KULAK-BURUN-BOĞAZ GİRİŞİMLERİNDE ANESTEZİ

Bulut Belirtme Çizgisi: Larenks cerrahi¬sinde mikroskop ilk kez 1960'ta kullanılmış¬tır.
 

 

 


1-DİĞER UYGULAMALARDAN AYIRAN ÖZELLİKLER

Kulak-Burun-Boğaz (KBB) hastalıklarında her yaştan hasta görülmektedir. Küçük çocuklarda genelde cerrahiye ek olarak üst solunumyollarının kronik enfeksiyonları vardır ve genel anestezi için tehlike oluşturur. Yetişkinlerde paranazal sinüs ameliyatı için gelen hastalarda çoğu kez bronşial  astımdan yakınırlar. Her iki hasta grubuda mümkünse en optimal durumda ameliyat edilmelidir. KBB girişimlerinde anestezi uygulamasını diğer uygulamalar­dan ayıran bazı özellikler vardır;

·        Havayolu paylaşımı; havayolu cerrahi alandır ve cerrahla paylaşılması zorunluluğu vardır. Havayolunun cerrahla paylaşılması en önemli sorunlardan biridir. Mutlaka cerrahla iş birliği içerisinde çalışılmalıdır. Girişim boyunca anestezis­tin havayolunun kontrolü güçleşmektedir. Buna ek olarak, girişim sırasında çıkabilecek solunumsal sorunla­rın çözümü de daha güç olup, sterilitenin bo­zulması ile enfeksiyon riski de artar. Girişimin özelliğine göre göre nazal veya oral entübasyon yapılması, laringoskopa veya bronkoskopa bağlı devreler kullanıl­ması, tesbit yeri ve şekline özen gösterilme­si, özel tüpler (spiralli, şekillendirilmiş vb) kullanılması ile sağlanabilir.

·        Zor Havayolları ( havayolu obstriksiyonu); Farinks, larinks ve dil tabanındaki tümörler havayollarını kapatabilir, laringoskopiyi güçleştirebilir. Peritonsiller ve retrofarengeal abseler, uyku apnesi, subglottik stenoz,epiglottis entübasyonu ve havayolu kontrolünü güçleştirir. Bu hastalarda anestezi özellik taşır ve zor entübasyon için hazırlıklı olunmalıdır.

·        Anestezi makinesinin pozisyonu; Anestezi çalışanının hastaya en yakın olacağı ve endotrekeal tüpüen rahat şekilde  gözleyebileceği şekilde yerleştirilmelidir.

·        Her KBB odasında olası sorunlara karşı farklı boyutlarda tüpler ve aspirasyon kateterleri bulundurulmalıdır.

·        Operasyondan önce ; cerrahi girişimin özellikleri ve anestezi planının olabilmesi için hastanın (çocuk yetişkin, yaşlı) anatomik özellikleri çok iyi bilinmelidir. Cerrahi notun okunması preoperatif hazırlıklar ve anestezik yöntem ve ilaçlar yönünden önemlidir.

·         Baş ve boyundaki büyük girişimlerin gerektirdiği tedaviler. Travma veya malignite nedeniyle yapılan maksillofasial girişim­ler, larinjektomi, faringolarinjektomi gibi gi­rişimler lokalizasyon, girişim süresi, kana­ma ve havayolunun girişim süresi ve sonra­sında kontrolü bakımından özellik taşırlar.

·         Solunum yolunun  aşırı hassasiyeti;. Allerjik ve enfeksiyöz komponentin varlığı, solunum yollarının hassasiyetini ar­tırır, spazm, öksürük ve tüpe reaksiyon yara­tabilir.

·        Birçok girişimin ayaktan (poliklinik) yapılabilmesi. Hasta ve yöntem seçiminin uygun olması gerekir

·        Adrenalin kullanımı; Kanamayı azaltmak ve temiz bir cerrahi alan sağlamak için lokal olarak Adrenalin kullanmak gerekebilir. Ancak halojenli hidrokarbon yapısındaki inhalasyon anestezikleri, özellikle halotan ile birlikte kullanıldı­ğında adrenalin aritmiye neden olabilir. Enfluran ile bu sakınca daha azdır. Bu konuda farklı uygulamalar varsa da; yoğunluk ve
miktar sınırlanarak adrenalin kullanılması­na izin verilebilir.

-          İnfiltrasyon için 1 /100 000 veya 1 /200 000lik solüsyonlar kullanılmalı;

-          10 dk içinde 100 pg (1 /100 000lik solüsyon­dan 10 mi, 1/200 OOOlikten 20 mi) ve

-           1 saat içinde de 300 pg aşılmamalı; oksijenasyon ve ventilasyona özen gösterilmelidir.

-          Çocuklar­da bu doz 2 pg/kg olup, 10 dk ara ile iki kez tekrarlanabilir.

-          Hipertansiyon, tireotoksikoz, koroner arter hastalığı veya elektrolit
dengesizliği olan; antihipertansif, MAO inhibitörü, trisiklik antidepresan ve diüretik alan hastalarda adrenalin kullanılmamalı­ dır.

-          Topikal uygulama daha güvenilir olup uygulama yerindeki lokal vazokonstriksiyonun sistemik absorbsiyonu geciktirdiği ka­bul edilmektedir.

 

·        Mikroşiriirjinin gereksinimleri.Kulak­ta ve larenkste yapılan girişimlerde mikroskopik cerrahi gerekebilir. Hastanın tamamiyle harketsiz olduğu, ancak girişim sonunda da koruyucu reflekslerin kısa sürede döndüğü bir anestezi yön­temi kullanılmalıdır. Bunun için aşağıdaki yollardan biri seçilebilir;

o       İnhalasyon anesteziği/kas gevşetici/ince
bir tüple entübasyon.

o       Entübasyon yapmaksızın spontan solu­num korunarak nörolept anestezi.

o       Derin inhalasyon anestezisi/insüflasyon.

·  Lazer kullanımı. Lazer ışınlarının en çok kullanıldığı alanlardan biri de KBB giri­şimleridir.

  

 

 

 

2-ANESTEZİ UYGULAMASI

 

Yapıla­cak girişim, hastanın yaşı ve genel durumu, kooperasyonunun gerekliliği, sağlanan ko­şullar, personel ve teknik olanaklar, kana­manın sorun olup olmayacağı dikkate alına­rak anestezinin genel veya lokal olması kararlaştırılır.

 

Preoperatif hazırlık; hastalara genel hazırlık ilkelerinin dışında;

·        Kanama riski fazla olduğundan anemi ve kan tranfüzyonları ile ilgili hazırlıklar yapılması,

·        Kanama eğilimi alan hastalarda da gerekli önlemlerin alınması,

·        Apse veya enfeksiyon durumlarında tedavi ve profilaktik amaçlı antibiyotik kullanması gerekir.

 

Premedikasyon; hastalar normal olarak premedike edilir.

 

 

Kullanılan aygıtlar; Bain devresi gibi anestezistin hasta ba­şından uzaklaşmasına olanak verecek dev­reler tercih edilmelidir.

Bu girişimlerde ayrıca, nazal veya oral entübasyona göre devrenin tesbiti, makinenin yerleştirilmesi, çeşitli tipte (fiberoptik dahil) laringoskoplar, laringotrakeal spray1er, laringoskopi forsepsi, tüp stilesi, lokal anes­tezi seti, ventilasyon bronkoskopu ve gerekli bağlantıları, fiberoptik bronkoskop, ağız aça­cağı ve dil basacakları, trakeostomi ve krikotirotomi setlerinin hazır bulundurulması gerekir.

 

      Anestezi yöntemi; Cerrahi girişimin ve hastanın özelliğine göre uygun anestezik yöntem ve ilaçlar seçilir. Hastalara girişimin özelliğine göre uygun pozisyon verilir. Genel ilkeler doğrultusunda lokal ve genel anestezi yöntemleri uygulanır. Girişim sonunda da koruyucu reflekslerin kısa sürede döndüğü bir anestezi yön­temi kullanılmalıdır. Aşağıdaki yollardan biri seçilebilir;

·        İnhalasyon anesteziği/kas gevşetici/ince
bir tüple entübasyon.

·        Entübasyon yapmaksızın spontan solu­num korunarak nörolept anestezi.

·        Derin inhalasyon anestezisi/insüflasyon.

Kanamayı azaltmak amacıyla kullanılan adrenalinin yan etkileri hatırda tutulmalıdır. Halojenli hidrokarbon­ların, hiperkapni, katekolamin düzeyi yük­sekliği veya topikal adrenalin kullanımı söz konusu olan durumlarda ventriküler arit­milere eğilimi artırdığı unutulmamalıdır. Azot protoksitin, kapalı boşluklara diffüze olarak, orta ve iç kulak içindeki basıncı artırır, uzun süren giri­şimlerde de kaf içi basıncı artırarak trakea mukozasında iskemik hasara neden olabilir.

 

Ekstübasyon;  Entübasyon güçlüğü gösteren ve havayolunu ilgilendiren girişimler dışında, genel ilkelere göre yapılır. Solunum yolları üzerinde yapılan girişim­lerde (polip eksizyonu, tonsillektomi ve adenoidektomi) dokular ödemli, travmatize ve duyarlıdır. Ödem veya larenksteki sekresyon ve kanın neden olduğu laringospazm, öksürük ve apne kolaylıkla obstrüksiyona yol açabilir.

·         KBB girişimlerinde havayollarındaki kan, doku travması ve cerrahiye bağlı oluşan darlıklarda uyanık ekstübasyon tercih edilmelidir.

·        Bu tür uygulamalarda havayolu reflekslerinin tamamen döndükten sonra ekstübe edilmelidir.

·        Özellikle tonsillektomilerde hastanın tonsil pozisyonuna getirilmesinden sonra ekstübasyonu uygundur.

·        Boğaz tamponu yerleştirilmiş hastalarda tamponlar çıkarıldıktan sonra ekstübe edilmelidir.

·         Cerrahi tarvmaya bağlı ödemi azaltmak amacıyla prednizalon uygulaması yapılabilir.

·        Kanama riski olan hastalarda öksürme ve ıkınma minumuma indirilmelidir.

·        Farenks  yabancı cisim olasılığına karşı mutlak incelenmelidir.

·        Uyanık ekstübasyon ise kolaylıkla laringospazm ge­lişebilir. Bu sırada 1-1.5 mg/kg lidokain ve­rilmesi spazm olasılığını azaltır.

·         Entübas­yon girişimi sırasında travmatik ödem gelişti ise, 0.1-0.2 mg/kg deksametazon verilebilir.

·        Entübasyon ve havayolunun kontrolünde güçlük gösteren olguların ne zaman ekstübe edileceğine karar vermek sorun olabilir. Tekrar entübasyon gerekebilir.

 

3- DİREKT LARİNGOSKOPİ VE BRONKOSKOPİ

 

     Endoskopiler; bronkoskopi, laringoskopi ve özefagoskopilerdir. Bu girişimler sırasında ventilasyon sıklıkla kesintiye uğrar. Bu apneik periyodlar sırasında oksijen satürasyonu ve karbondioksitin yükselme hızı monitörizasyonda kontrol edilmelidir.

 

Laringoskopi ve bronkoskopi sıklıkla üst solunum yolları bölgesinde tümör ve diğer patalojik değişikliklerin tanısında kullanılır. Bu hastalarda anatomik değişikliklere bağlı solunumsal sorunlar ve entübasyon güçlüğü unutulmamalıdır. Aşağıdaki özelliklere dikkat edilmelidir;

·         Preoperatif değerlen­dirmede, obstrüksiyonun derecesi önemli­dir.

·         Havayolunun çok daraldığı akut veya kronik obstrüksiyonlarda işlem geciktiril­memeli,

·         Havayolunun ileri derecede daralmadığı kronik obstrüksiyonlarda ise hasta­nın tıbbi sorunları çözülünceye kadar bek­lenmelidir.

·         Havayolunun kontrol altına alınması ve işlem boyunca bu kontrolün sürdürülmesi gerekir.

·         İşlem sırasında, tüpün geri çekilme­si, fazla itilmesi, kırılması, basınç altında kalması önlenmelidir.

·         Dişler, yumuşak dokular ve trakeobronşial ağaca travmayı önlemek için tam bir gevşeme sağlanmalıdır.

·         Bu, özellikle, ağız açacağı veya laringoskop yerleştirilen du­rumlarda has­tanın ıkınması, öksürmesi, derin nefes al­ması travmaya neden olabilir.

·         Tüp ve diğer aygıtların büyüklük ve modelleri, yeterli ventilasyon sağlarken, yeterli ve en iyi cerrahi görüş sağlanmalıdır.

 

Premedikasyon. Solunum sıkıntısı olan hastalarda aşırı premedikasyondan kaçınıl­malı, solunumu deprese eden ilaçlar veril­memelidir. Vagal etkiyi ve sekresyonlan azaltmak için atropin veya skopolamin kul­lanılabilir

İndüksiyon. Çocuklarda daha çok inhalasyon, erişkinde ise iv yol kullanılmaktadır.

İyi bir kas gevşemesi sağlamak için  Süksinilkolin infüzyonu veya non-depolarizan  kas gevşetici ( vekuronium veya atrakurium) kirpik refleksi kayboluncaya kadar verilir. Örn. opioidlerle balans anestezisi tekniği veya total İ.V. anestezi uygulanabilir. Ketamin, üst solu­num yollarını duyarlı hale getirmesi,  sekresyonlan artırması ve psikomimetik etkileri nedeniyle tercih edilmez.

Anestezinin devamı- Laringoskopi ve/ veya biyopsi işlemi yapılırken ince bir tüple entübasyon ve solunumun kontrolü en uygun yöntemdir. Derin inhalasyon anestezisi, spontan solunum ve topikal anestezi kombinasyonu da kullanılabilir. Girişim ayrıca jet ventilasyonlu anestezi altında da yapılabilir.

Özellikle ses tellerinde biyopsi sonrası glottis ödemine bağlı havayolu obstriksiyonu tehlikesi vardır. Ayrıca hastalar solunum yolu refleksleri tam olarak döndükten sonra uyanık olarak entübe edilmelidir.

 

Bronkoskopi; Rijidit veya fleksibl bronkoskoplarla uygulanır. Seçilecek yöntem, elde bulunan araç-gereç, hastanın özelliği ile eki­bin alışkanlıklarına göre kararlaştırılır.

·         İşlem sırasında ıkın­ma ve öksürük sakıncalı olacağından, iyi bir kas gevşemesi sağlanır.

·         İntravenöz veya inhalasyon teknikleri ile cerrahi düzeyde derin anestezi uygulaması gerekir.

·         Örn. Alfentanil veya propofol/alfentanil teknikleri ile hemodinamik kontrolün sağlandığı iyi bir anestezi düzeyi ve havayolu reflekslerini engellemek için ise opioidler kullanılır.

·         Bu sırada hastalar maske ile ventile edilir.

·         Hastada anestezi ve kas gevşekliği yeterli düzeye ulaşınca bronkoskop yerleştirlir ve hasta ventile edilebilir.

·         Bronkoskop yerleştirme işlemi sona erince hasta 5.0–6.0 numaralı tüp ile entübe edilerek laringoskopi ve endoskopi işlemi için uygun ortam sağlanır.

·         Eğer fiberoptik bronkoskopi uygulanacaksa; anestezi indüksiyonu ve yeterli kas gevşekliğini takiben  5.0-6.0 numaralı endotrekeal tüp  ile entübasyon yapılır. Kafı indirilmiş endotrekeal tüpün yanına fiberoptik bronkoskop yerleştirilir. Tüpün kazara ekstübe olmaması için dikkatle izlenir. Azotprotoksit havayolu kontrolü endotrekeal tüp ya da bronkoskopi ile sağlanana kadar uygulamamalı ve amnezi sağlamak amacıyla midazolam kullanılmalıdır.

·        Komplikasyonlar; ventilasyon bo­zuklukları, kardiak ritm düzensizlikleri yönünden dikkatle izlenmeli ve gerekli önlemler alınmalıdır.

 

 

 

 

 

 

 

4-ÜST SOLUNUM YOLU OBSTRÜKSİYONU

 

Üst solunum yolu obstriksüyonlarının nedenleri;

·        Krup,

·        Epiglottit,

·        Yabancı cisimler,

·        Papillomlar,

·        Yanıklar,

·        Tümörler,

·        Abseler,

·        Trakeomalasi,

·        Konjenital anomaliler ve akut allerjik reaksiyonlardır.

 

 

* Şekil…. Papillom

 

Üst solunum yolu obstrüksiyonu olan hasta­lara, geçici olarak havayolu sağlanması veya obstrüksiyon nedeninin cerrahi olarak or­tadan kaldırılması için anestezi vermek ge­rekebilir.

·        Daralmanın derecesi önemli olup uygulanacak yöntem buna göre belirlenir.

·        Obstrüksiyon tam değilse, maske ile % 100 oksijen verilir.

·        Gerekirse bir krikotirotomi yapılır. ( Şekil … Klinik A 237)

·        Bu uygulamanın yeterli olmadığı ya da  yapılamadığı durumlarda  ventilasyon endotrakeal tüp veya tıkanıklı­ğın altından yapılan trakeostomi ile sağla­nabilir.

·        Entübasyon yapılabilirse, bundan sonra kararlaştırılacak konu, havayolunun, tıkanıklık nedeninin belirlenip, geçici ve kısa süreli ise entübasyon ile ventilasyonun sağlanmasıdır.

·         Uzun süreli veya kalıcı ise, trakeostomi  uygulanmalıdır.

·        Trakeostomi yapılırken de en iyi uygu­lama, genel anestezi altında entübasyonla havayolunun kontrol altına alınması ve trakeostominin elektif koşullarda yapılmasıdır.

·        Bu olanaksızsa işlem lokal anestezi altında  da yapılır.

·        Obstrüksiyonun ileri derecede olduğu has­talar, ajite, hipoksi nedeniyle konfüzyon ve kooperasyonsuzluk gösterir. Böyle bir has­taya, obstrüksiyonu tama çevirebileceğin­den kesinlikle sedatif, narkotik veya genel anestezik verilmemelidir. Bu durumda ya­pılacak tek şey oksijenasyonu sağlamak veya artırmaktır.

·        Obstrüksiyonlu hastalara atropin verilmesi konusunda kesin bir kural yoktur. Bütün hastalara değil de, çocuklara ve sekresyonun sorun olabileceği hastalara iv olarak verilmesi önerilmektedir.

·        Uygulama; maske ile en az 5 dk % 100 ok­sijen verilerek hem kandaki, hem de akci­ğer rezerv kapasitesindeki oksijen artırılır. Kural olarak indüksiyon maske ile oksijen/ azot protoksit karışımı içinde bir inhalasyon anesteziği ile ve hastanın rahat ettiği pozis­yonda yapılmalıdır. Bu sırada hastaya iş­lem anlatılmalı,  rahat ve zorlamadan solumalıdır. Genellikle anesteziye % 1 halotan veya enfluran ile başlanır. Azot protoksit, hasta için yeterli oksijen verilmesini sağlayacak mik­tarda ve 10-15 soluk sonra eklenir. Hava yolu kontrol altı­na alınıncaya kadar iv ânestezikler veya kas gevşetici verilmemeli, spontan solunum ko­runmalıdır. Bu, anestezik gazların atılması bakımından da önemlidir.

İndüksiyon oturur veya yarı-oturur pozis­yonda yapıldı ise, giderek pozisyon düzeltilir. Airway yerleştirilmesi veya laringoskopi için acele edilmemelidir. Aksi takdirde has­tada eksitasyon, salivasyon ve laringospazma neden olabilir.

 

 

 

 

5-TONSİLLEKTOMİ VE POST-TONSİLLEKTOMİ KANAMALARI

 

Aşırı hipertrofik olgularda, çoğu zaman palatinal tonsil hipertrofileri ile birlikte, çocukluk dönemi tıkayıcı uyku apnesi sendromunun da en sık görülen nedenidir. Bu nedenle tonsillalar cerrahi olark çıkartılarak tedavi yapılır.

·        Tonsillektomi, genellikle diseksiyon, daha az olarakta giyotin yöntemi ile yapılmak­tadır. Premedikasyonda hafif sedasyon ve antisiyalogog etkili ilaçlar kullanılır.

·        Anestezi yöntemi hastanın yaşı ve birlikte adenoidektomi yapılıp yapılmayacağına göre kararlaştırılır.

·        Özellikle çocuklarda inhalas­yon anesteziği verilip entübasyon yapılır ve gerekirse kas gevşetici verilir.

·        Sadece tonsillektomi yapılacaksa nazal entübasyon cer­rah için daha uygun bir yöntemdir.

·         Her iki­si birlikte olacaksa oral entübasyon yapılır.

·         Tüpün yeri sağa, sola değiştirilir veya en uy­gun olarak, şekillendirilmiş bir tüp orta hat­ta, oluklu dil basacağı altına yerleştirilir.

·         Burada dikkat edilmesi gereken en önemli nokta, önceleri açıklığı korunan tüpün vü­cut ısısı ile yumuşayarak dil basacağı altında veya ucunda daralması ya da tıkanmasıdır.

·        Önemli miktarda kan kaybı olabilir ve mi­deye drenaj nedeniyle kanama miktarı sağ­lıklı olarak belirlenemeyebilir.

·        Girişim so­nunda, yeterli kanama kontrolü, aspirasyon ve oksijenasyondan sonra ekstübasyon ya­pılır.

 

·        Ekstübasyon işleminden. 3-5 dk önce 1.5 mg/kg lidokain verilmesi faydalı olacaktır.

 

·        Ekstübasyondan sonra hasta tonsil pozisyonunda, yani yarı yüzü­koyun, hafif baş aşağı pozisyonda ve boynu ekstansiyonda tutulur.

 

·        Böylece, havayolu açık tutulabildiği gibi, sekresyon ve kanın drenajı ile hem görülmesi kolaylaşacak, hem de larenkse doğru akarak onu irrite et­mesi önlenecektir.

 

 
       

           * Şekil… Tonsil Pozisyonu

 

Post-tonsillektomi kanamaları; çoğunlukla aktif veya yakında geçirilmiş üst solunum yolu enfeksiyonu, aspirin alın­ması ve kanama diatezi olan hastalarda, genellikle postoperatif 2-3. saat veya 5-7. günlerde gö­rülmektedir.

·        Hastalar genellikle çocuk olup havayolları küçüktür. İlk seferinde entübasyon güçlüğü göstermeyen hastada, subrnukozal kanama, dil kökünde kanama ve ödem nedeniyle entübasyon güçlüğü ile karşılaşılabilir.

·        Farkedilmeden büyük miktarlarda kan yutabildiklerinden midesi dolu hasta olarak kabul edil­melidirler.

·        İndüksiyondan önce bir iv damaryolu açılır; hasta şokta ise transfüzyon yapılır.

·        Hasta tonsil pozisyonunda tutulur ve masaya hafif baş ­aşağı pozisyon verilir.

·        İndüksiyon için müm­künse şeffaf bir maske, güçlü bir aspiratör ve daha önce kullanılan boyda ve bir küçüğü boyda tüpler hazırlanır.

·        Hasta oksijenlendikten sonra inhalasyon indüksiyonuna başlanır. Oksijen miktarı % 50'den az olma­malıdır. Yeterli derinlik sağlandıktan son­ra, entübasyon yapılır.

·        Havayolu güvenlik altına alındıktan sonra hasta ve masanın pozisyonu düzeltilir, mi­deye nazogastrik sonda yerleştirilerek dekompresyon yapılır ve cerrahi işleme başla­nır.

·         Havayolu obstrüksiyonu veya ölçülemeyecek kadar (profüz) kanama olduğunda uyanık entübasyon ge­rekebilir.

 

6- ENTÜBASYON GÜÇLÜĞÜ

 

KBB ameliyatlarında tümör, kanama, apse ve ön ameliyatlar sonrası değişiklikler nedeniyle entübasyon güçlüğü yaşanır. Hangi nedenle olursa olsun kesinlikle laringoskopi bulguları gözden geçirilmeli ve cerrah ile koordinasyon sağlanmalıdır. Entübasyon güçlüğü,  bazen dikkatli bir preoperatif de­ğerlendirme ile önceden belirlenebilirse de bazen beklenmedik şekilde ortaya çıkmaktadır.

·        Preoperatif değerlendirme veya önceki uygulamalardan güçlük olacağı biliniyorsa, işlem uyanık veya anestetize; ancak spontan solunum korunarak yapılmalıdır.

·        Sorunsuz bir indüksiyondan sonra beklenmedik şekilde entübasyon  güçlüğü ile karşılaşılırsa, hasta maske ile ventile edilmeğe çalışılır ve güçlük nede­nine, personel ve teknik olanaklara göre bir yöntem kararlaştırılır.

 

7- KULAK AMELİYATLARI

 

Kulak ameliyatları içinde;

·        Dış kulak ve dış kulak kanalı girişimleri (estetik, rekonstrüktif, yabancı cisim veya tümör eksizyonu), kulak zarı girişimleri (aspirasyon, parasentez, tüp yerleştirilmesi), orta kulak rekonstrüksiyonu (timpanoplasti), mastoidektomi,labirentektomi, fasial sinir dekompresyonu, otonöroşirürji (akustik nörinom çıkarılması, orta kranial fossa girişim­leri), endolenfatik kese dekompresyonu, ve kohklear implant cerrahisi sayılabilir.

·        Premedikasyonda antiemetik (örn.droperidol)  bir ilaç verilmesi  gerekir. Çünkü posoperatif bulantı kusma sık görülür.

·        Bu girişimlerin cerrahi süresi, diğer girişilere göre daha uzundur.

·        Birçoğu mikroskopla yapıldı­ğından, cerrahın yapacağı pozisyon ayar­lamaları yönünden dikkatli olunmalı,

·        Hastaların genellikle her tarafı örtülerle kaplandığı için hafif hipertermi sorun yaratabilr.

·         İşle­min kolaylaştırılması için kanamanın azal­tılmasına yönelik önlemler alınmalıdır.

·         Anestezi sırasında ıkınma ve öksürmeden kaçınılmalıdır.

·        Miringotomi, çocuklar dışında oditor ka­nalın topikal anestezisi ile yapılır. Çocukta genel anestezi altında yapılır. İnsizyon sıra­sında hasta hiç hareket etmemelidir. Vagal uyarı ile bradikardi gelişebilir, atropin verilir.

·        Miringoplasti, timpanoplasti ve stapedektomi sırasında kuru bir cerrahi alan tercih edi­lir. Bunun için hipotansif teknik, lokal vazopressör kullanımı gerekebilir. Bu durumda anestezik olarak izofluran veya TIVA tercih edilmelidir.

·        Stapedoktomi ve stapedotomi girişimlerinin çoğu koopere olan ancak iyi sedatize edilmiş hasta gerektirir. Çünkü cerrahi işlem sırasında hastaların işitme duyularını değerlendirmek gerekebilir.

·        DİKKAT: Azot protoksitin orta kulağa diffüzyonu orta kulak basıncını artırır. Bu artış kontrole so­lunumla daha fazladır. Normal kulakta, ku­lak zarının dışa doğru kabarması ile tolere edilirse de greft konduğunda sakınca doğu­rabilir. Azot protoksitin greft konmasından tahminen 30 dk önce kesilmesi ile bu sakın­ca ortadan kalkar.

 

 

 

 

8- DİĞER AMELİYATLAR

 

Vokal kord enjeksiyonlarından aritenoid medializasyon; vokal kord paralizi olan hastalarda laringeal yolu rahatlatmak ve ses kalitesini düzeltmek için uygulanır. Topikal anestezi veya lokal infiltrasyon  anestezisi yeterli olup, havayolu kontrol altında tutulmalıdır.

UPP( Uvulapalotofaringoplasti); obstüriktif uyku apnesi olan hastalarda havayollarının kapanmasını engellemk amacıyla uygulanır. İ.V. indüksiyon,inhalasyon ajanları ile indüksiyon, uyanık fiberoptik entübasyon veya lokal anestezi ile trkeostomi gerekebilir. Hastalarda mutlaka uyanık ekstübasyon yapılmalıdır.

Nazal fraktürlerin düzeltilmesi, rinoplasti ve sinüs ameliyatlarında kanamanın daha az olması nedeniyle lokal anestezi tercih edilir.

Fiasial sinir eksplorasyonu sırasında, sinir stimülatörü kullanılacaksa, kas gevşetici ve­rilmemeli veya parsiyel kas felci sağlanma­lıdır. Bu da genellikle entübasyon için verilen atrakurium veya vekuroniium gibi kısa veya orta etkili bir kas gevşeticinin tek dozu ile mümkün olacaktır.

Dakriosistorinostomilerde ve diğer burun veya sinüs ameliyatlarında, kanın aspirasyonunu önlemek için nazofarenkse nemli rulo yerleştirilmelidir.

      Lazer kullanımı; özellikle, vokal kord papillomları, trakeal stenoz, polipler ve trakeobronşial malign lezyonların eksizyonunda lazer kul­lanılmaktadır.

·  Lazer ışınlarının normal dokuya zarar vermemeleri, kullanılan materyelde yanma ve tutuşmaya neden olmama­ları için önlemler alınmalıdır.

·  Lazer kullanılacak hasta ya entübe edilmez ya da özel tüplerle entübe edilir.

·  Özel tüpler tutuşmayan materyalden yapılmış olabildikleri gibi, çeşitli metal, adeziv şeritlerle veya nemli müslinle sarılmış  kauçuk tüpler olabilir.

·  Tesbit için de flaster yerine tutuşmayan özel bantlar kullanılmalıdır.

·  Bronkoskopik işlemlerde, bronkoskopun bağlantı yerlerinin de, arka­sı yapışkan alüminyum şeritle sarılması gerekir.

·  Anestezi süresince hareketsiz bir alan sağlamak üzere kas gevşetici vererek solunumun kontrolü, spontan solunumdan daha uygundur.

·   Bu sırada jet ventilasyon veya yüksek frekanslı jet ventilasyon yapı­labilir.

·  Anestezik olarak hava içinde oksijen ve halotan verilebilir.

·  Önlemlere karşın tüp tutuşursa, hemen çıkarılmalı, anestezi İ.V. yoldan sağlanmalı, %100 oksijenle ventile edilmeli,  laringoskop veya rijidit bronkoskopi ile hasar belirlenmeli, gerekirse tekrar entübe edilmeli, çok şiddetli yaralanmalarda trekeostomi yapılmalıdır.

 

 

KAYNAKLAR

1-çeviri Dr. Talat Mesud YELBUZ , Anesteziyoloji ,Türkçe birinci basım 1995, syf  498-510

 

2-Kayhan Esener Zeynep, Klinik Anestezi, logos yayıncılık, 1997, 2. genişletilmiş baskı,syf. 660-670

 

3- Çeviri Editörü, Özyurt, Prof.dr.Gürayten, Zor Havayolu Yöntemi El Kitabı, Nobel Tıp, 2004 syf. 373-388

 

4- Özcengiz ve Özbek, Anestezi El Kitabı, Nobel Tıp Kitabevi, 1998,syf, 300-305 ve 386-387  

 

5- Paul G. Barash, Bruce F. Cullen,and Robert K. Stoelling: Klincal Anestesia(Third Edition) Lipincott-Raven Anestesia Library on CD-ROM Version 2.0 (seven volumes), revised edition 1997.

6- John Loadsman, Laser Surgery and Anaesthesia

 

7- http://www.professional-voice.org/seshastlk.htm 23.06.2007

 

8-Uludağ Üniversitesi, kbb.uludag.edu.tr/oralkavite-hastalik-waldeye...

 

 

 

SÖZLÜK

 

(profüz) Kanama: ölçülemeyecek kadar kanama